Приложение N 1
к Порядку выплаты денежной компенсации
за наем жилых помещений работникам
государственных медицинских организаций
Архангельской области

Главному врачу 
государственного автономного учреждения 
здравоохранения Архангельской области
«Архангельская детская стоматологическая поликлиника»
Уланову К.С.

                                  от _____________________________________,
                                     ______________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                  проживающего(ей) по адресу:
                                  _________________________________________
                                              (почтовый адрес)
	              			Тел.____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                           о выплате компенсации

    В  соответствии  с  Порядком выплаты денежной компенсации за наем жилых
помещений  работникам государственных медицинских организаций Архангельской
области,  утвержденным  постановлением  Правительства Архангельской области
от   12   октября  2012  года  N  462-пп,  прошу  предоставить мне денежную
компенсацию за наем жилого помещения в размере _____________________ рублей
                                                  (сумма прописью)
путем перечисления денежных средств на счет N ___________________________ в
кредитной организации ____________________________________________________,
                                  (наименование организации)
БИК    ______________________,    ИНН    _________________________________,
расположенной по адресу: _________________________________________________.
    Сообщаю сведения о составе своей семьи:
супруг (супруга) _________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)
несовершеннолетние дети __________________________________________________,
                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)
дети  старше  18  лет, ставшие инвалидами до достижения ими возраста 18 лет
(при наличии) ____________________________________________________________,
                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)
дети  в  возрасте  до 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях по
очной форме обучения (при наличии) _______________________________________.
                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)
    Настоящим заявлением подтверждаю, что не являюсь нанимателем или членом
семьи  нанимателя  жилого помещения по договору социального найма, договору
найма  жилых  помещений жилищного фонда социального использования, договору
найма  специализированного  жилого  помещения либо собственником или членом
семьи собственника жилого помещения.

__________________________                                _________________
   (подпись заявителя)                                          (дата)